ברגע מסוים בחיים אנו מגיעים להחלטה שזה הזמן לעשות ביטוח סיעודי ולהתכונן ליום שבו אולי נצטרך אותו, ובתקווה שלא נצטרך.
הביטוח הסיעודי בחברות הביטוח הפרטיות מציע קצבה חודשית לכל מבוטח או מבוטחת אשר נכנסים תחת ההגדרה "מצב סיעודי" באחד מ-2 מקרים:
הראשון הוא תשישות נפש, כלומר פגיעה ביכולת הקוגניטיבית והאינטלקטואלית, הנובעת בדרך כלל ממצב בריאותי כמו אלצהיימר או דמנציה.
במקרה השני, ייחשב אדם לסיעודי כאשר הוא אינו יכול לבצע 3 מבין 6 הפעולות הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים ולהתנייד עצמאית.

מה המצב בישראל מבחינת אישורי התביעות לביטוח סיעודי, נכון לשנת 2022?

לפי הערכות מומחים בישראל כיום יש מאות אלפי נשים וגברים הנמצאים במצב סיעודי, אך נתוני מדד שירות חברות הביטוח מציגים תמונת מצב עגומה, לפיה 1 מכל 3 תביעות סיעוד נדחית.

מדוע זה קורה?

מפני שפוליסות של ביטוח סיעודי הן "טריקיות", אין הגדרה אחת ברורה למצב הרפואי תפקודי והדברים נתונים לפרשנות: מי קובע מה היא "קבלת עזרה רבה"? מה הכוונה ל"אי שליטה בסוגרים"? ומהי החותמת להגדרת מצב של "תשישות נפש"?
בשונה מפוליסות ביטוח מחלות קשות או תאונות אישיות בהן יש אבחנה ברורה למבוטח, בביטוח סיעודי יש הרבה אזורים אפורים ולא מוחלטים, לכן צריך לדעת כיצד לגשת כבר בצעדים הראשונים של הגשת התביעה.
הרבה מאוד אנשים אינם יודעים איך לגשת לתביעה מלכתחילה, עונים בתמימות לנציגים מטעם החברה המבטחת, מקבלים "סימון" שלילי בחברות הביטוח, ואז קשה ויקר מאוד לתקן את הדברים.

 

מפתיע לגלות ש…

ישנם המון אנשים שכלל אינם מודעים לעובדה שיש להם ביטוח סיעודי! ביום אחד צלצל נציג של חברת הביטוח, הרחיב להם את הפוליסה וביטח אותם, מאז עברו המון שנים והחיובים בכרטיס האשראי מופיעים יחד תחת השם "ביטוח" ללא כל פירוט. כך נופל אל בין הכיסאות הכיסוי הסיעודי עבורו מבוטחים משלמים במשך שנים רבות ואנשים רבים לא מנצלים את הביטוח שעליו שילמו במשך השנים, כאשר הם זקוקים לו.

הידעת? אפשר לתבוע עד 3 שנים רטרואקטיבית, ולקבל פיצוי כסכום חד פעמי או כקצבה קבועה בכל חודש.

כדאי לדעת

הפוליסה של הביטוח הסיעודי היא פוליסה של 0 או 100. אין אישור חלקי לתביעה, בשונה מקצבת ביטוח לאומי או פוליסות אחרות כמו תאונות אישיות בהן המבוטח מקבל פיצוי כספי בהתאם לחומרת הפציעה שלו. ביטוח סיעודי זוכה לאישור או לסירוב – לכן צריך לדעת בדיוק עם אילו מסמכים להגיע, מה להציג ומה לא, כיצד להגיש את התביעה ומהם הקלפים העומדים לצדו של המבוטח.

ידעת למשל שישנם חריגים לאחריות המבטח בביטוח הסיעודי בהם חברת הביטוח פטורה לכאורה מתשלום תגמולי הסיעוד על פי הפוליסה? זה קיים, לדוגמה בהגעה למצב סיעודי כתוצאה מתאונת דרכים או תאונת עבודה, אבל גם זה לא סוף פסוק והצוות שלנו יודע להתמודד עם מצבים מסוג זה.

מה עושים במידה וזקוקים לעזרה עם תביעת הביטוח הסיעודי?

ראשית נציין כי פעמים רבות אנו רואים את בני המשפחה של המבוטחים פונים ומנסים לנהל את התביעה עבור קרוביהם שהגיעו למצב סיעודי. זו השקעה של זמן, אנרגיה ומאמץ רב מול חברות הביטוח ועל כך מגיעה להם את מלוא

ההערכה! אך חשוב לזכור, בנוסף לדאגה ולרצון לעזור לאדם הנמצא במצב סיעודי, במידה וחברת הביטוח לא תאשר את הפיצוי הכספי למבוטח בשל הגשה לא מקצועית או חוסר שליטה בפרטים החשובים שבהגשת התביעה, הנטל הכלכלי יצטרך ליפול על המשפחות הצעירות מדי חודש וזהו תרחיש לא קל בכלל. רצוי להיעזר באנשי מקצוע כבר בשלב הראשוני של הגשת התביעה בכדי שהם יגישו את התביעה בצורה מסודרת הכוללת את מלוא הפרטים הקטנים הכלולים בפוליסת הסיעוד לרבות התייחסות לחריגים הקיימים בפוליסה ובכך להגדיל משמעותית את הסיכוי לקבלת אישור להפעלת הפוליסה וקבלת הקצבה לתקופה המרבית.

איך אנו, צוות ההורים שלי, נוכל לעזור לכם לזכות בתביעת הביטוח הסיעודי?

כחלק מהחזון שלנו לספק שירות מקיף ובעל ערך לבני הגיל השלישי ומשפחותיהם, אנו מעמידים לרשותכם את מיטב המומחים בתביעות ביטוח סיעודי מטעם קרן אור יעוץ והכוונה אשר גיבשו צוות מקצועי המלווה את המבוטחים משלב הגשת התביעה ועד למיצוי מלוא הזכויות וקבלת הכספים או מימון למוסד הסיעודי. הצוות מורכב מאנשי מקצוע מנוסים ואמפתיים, המתמחים בתביעות מול חברות הביטוח. 

התהליך מתנהל באופן אישי, הצוות של קרן אור המומחים בתביעות ביטוח סיעודי שם את המבוטחים בראש סדר העדיפויות, כאשר המטרה של הצוות היא למקסם את הזכויות ולעזור למבוטחים שהגיעו למצב סיעודי לקבל את מירב הפיצוי והעזרה המגיעה להם.

 

מה אוכל לעשות כדי לקצר תהליכים לפני שאני פונה לצוות המומחים?

המומחים של קרן אור מלווים אותך בכל שלבי התביעה ולפניה, אבל אם ברצונך להתכונן מבעוד מועד, הנה כמה צעדים שחשוב לעשות:

  1. להגיע עם כמה שיותר היסטוריה רפואית בהקשר למצב הרפואי, התפקודי ו/או הקוגניטיבי, זה ייתן למלווים שלכם בקרן אור עוד נקודות למנף ולמקסם את התביעה ולהיות מדוייקים יותר. בנוסף חשוב ביותר להציג דו"ח תפקודי ו/או קוגניטיבי מעודכן ככל שניתן.
  2. כדאי לאתר את הפוליסות ולהביא את מסמכי הביטוח הקיימים ברשותכם. 

לסיום, 

צוות המומחים לתביעות ביטוח סיעודי של קרן אור מכיר את תחום הביטוח הסיעודי על בוריו ויודע מהן נקודות החוזקה ונקודות התורפה של חברות הביטוח בתביעות סיעוד. הצוות כולו מגוייס לטובת המבוטחים, ויעשה כמיטב יכולתו לעזור לכם להשיג את המגיע לכם עבור יקיריכם!

ייעוץ בנושא
תביעת ביטוח סיעודי

מלאו פרטיכם ונציגינו ייצרו עמכם קשר בהקדם האפשרי